Transplantation
 

            

 KNOCHENMARK- BZW. STAMMZELLENTRANSPLANATION

Die derzeit einzige Heilungsmöglichkeit der MPD-Formen besteht derzeit in der allogenen Knochenmarks- (= KMT) bzw. Stammzellentransplantation (= SZT).

Hierbei wird das Knochenmark des Patienten durch eine Chemotherapie zerstört und durch das gesunde Mark eines Spenders ersetzt.

INFO:

MPD-Formen wie ET und PV gelten nur unter besonderen Voraussetzungen für transplantationsgeeignet. Jeder Patient, bei dem eine Tranplantation geplant ist, wird über alle möglichen Komplikationen, einschließlich des Risikos, im Rahmen der Transplantation zu versterben, aufgeklärt. Diese Tatsache muss bei einer Entscheidung für oder gegen diese Behandlungsmethode berücksichtigt werden. Das Sterblichkeitsrisiko nach Tranplantationen konnte in den letzten Jahren erfreulicherweise deutlich gesenkt werden.

Voraussetzungen für eine Knochenmarkstransplantation sind:

- Alter des Patienten jünger als ca. 55 – 60 Jahre

- Verfügbarkeit eines geeigneten Spenders

 

Leider treten bei einer Knochenmarkstransplantation im Vergleich zu den anderen vorgestellten Therapiemöglichkeiten die meisten und schwersten Nebenwirkungen auf.

Auch im Hinblick auf die guten Erfolge bei der medikamentösen Behandlung der MPD, wäre bei älteren Patienten eine Knochenmarkstransplantation ein unvertretbares Risiko, denn die Gefahr, infolge der KMT oder während der Vorbereitung darauf zu sterben, ist ab dem Alter von 55 – 60 Jahren besonders hoch.

Abgesehen vom Alter des Patienten ist für das Gelingen einer Knochenmarkstransplantation das Vorhandensein eines geeigneten Spenders eine weitere wichtige Voraussetzung. Die Suche nach einem geeigneten Knochenmarkspender sollte rasch nach Diagnosestellung eingeleitet werden, da die Risiken der Transplantation zunehmen, wenn sie im späteren Verlauf der Erkrankung durchgeführt wird.

Eine Transplantation ist oft für die Patienten nicht einfach zu akzeptieren, da es ihnen körperlich noch gut geht und sie sich nur ungern einem so riskanten Therapieverfahren unterziehen.

Welche Kriterien einen geeigneten Spender ausmachen, bestimmen die Mechanismen unseres Immunsystems. Um Fremdstoffe von den eigenen Zellen unterscheiden und abwehren zu können, ist durch Vererbung (genetisch) festgelegt, welche Oberflächenstruktur (Antigene) die körpereigenen Zellen aufweisen. Diese Zelloberflächenmerkmale bezeichnet man bei den weißen Blutkörperchen als „humane Leukozytenantigene“ (HLA)

Bei einer Transplantation baut das Knochenmark des Spenders aufgrund der damit automatisch ebenfalls übertragenen HLA-Merkmale ein vollkommen neues Immunsystem im Körper des Knochenmarkempfängers auf. Das neu aufgebaute Immunsystem „weiß“ nicht, dass es sich nicht mehr im Spender, sondern in einem anderen Organismus (dem des Empfängers/Patienten) befindet.

Unterscheiden sich Spender und Empfänger zu stark, so erkennt das neue Immunsystem den Empfänger als „fremd“ und greift dessen Organismus an. Ob ein Spender geeignet ist, hängt also sehr von den HLA-Merkmalen des Spendergewebes ab: Je größer die Unterschiede der HLA-Eigenschaften bei Spender und Empfänger sind, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit einer Transplantabstoßung.

Die beste Übereinstimmung ist aufgrund des gemeinsamen Erbmaterials gegeben, wenn Patient und Spender eineiige Zwillinge sind. Aber auch bei anderen Geschwistern eines Patienten bestehen gute Chancen, für eine Transplantation ausreichend identische HLA-Merkmale zu finden. Zwar könnten sich auch andere Verwandte als Spender eignen, die Chance, übereinstimmende HLA-Merkmale zu finden, ist jedoch wesentlich geringer als bei Geschwisterpaaren. Wird unter den Geschwistern kein geeigneter Spender gefunden, besteht heute zudem die Möglichkeit, weltweit in Knochenmarkspender-Registern nach einem passenden, nichtverwandten Spender zu suchen. Insgesamt sind dort derzeit weltweit Daten von ca. 7,7 Millionen möglichen Spendern registriert, davon über 1,7 Millionen in Deutschland (Stand Februar 2002).

Die Homepage des deutschen Knochenmarkspender-Registers finden Sie unter der Internetadresse www.zkrd.de

Ob das Knochenmark eines Patienten und Spenders zueinander passen, wird mittels einer HLA-Typisierung ermittelt. Von besonderer Bedeutung für eine Knochenmarkstransplantation sind die Gene HLA-A, HLA-B und HLA-DR. Die Untersuchung wird an einer Blutprobe durchgeführt.

 

ABLAUF EINER KNOCHENMARKSTRANSPLANTATION

Ablauf für den Spender:

Der Spender wird am Tag vor der geplanten Knochenmarkstransplantation stationär aufgenommen und eingehend körperlich untersucht. Das Knochenmark wird unter Vollnarkose aus dem Hüftknochen entnommen. Für eine erfolgreiche Transplantation wird ca. 1 Liter normales Knochenmark benötigt. Die Entnahme dieser Menge dauert ca. 60 – 90 Minuten. Die gespendete Knochenmarksmenge bildet sich innerhalb weniger Wochen vollständig wieder nach, der Spender hat also keine Schäden zu befürchten. Das einzige Risiko sind die üblichen Gefahren einer Narkose.

Alternativ können seit einigen Jahren auch Blutstammzellen gespendet werden. Blutstammzellen werden aus dem sog. peripheren (dem im Körper zirkulierenden) Blut entnommen. Der Spender erhält dazu einen Wachstumsfaktor in Medikamentenform (G-CSF), der dazu führt, dass aus dem Knochenmark vermehrt Stammzellen in den Blutkreislauf ausgeschleust werden. Als vorübergehende Nebenwirkung bei der Einnahme der Wachstumsfaktoren können Knochen- und Muskelschmerzen auftreten, manchmal auch leichte grippeähnliche Symptome.

Bei einer Spende werden diese Stammzellen mit einem Apparat (ähnlich wie bei einer Dialysebehandlung) während der Blutentnahme aus dem Blut gefiltert. Ablauf für den Empfänger: Vor einer Transplantation wird durch eine hoch dosierte Chemotherapie mit oder ohne Ganzkörperbestrahlung das Knochenmark des Patienten vernichtet. Durch diese sogenannte Konditionierungstherapie sollen die leukämischen Zellen eliminiert und gleichzeitig das Abwehrsystem zerstört werden, sodass nach der Transplantation das Abstoßungsrisiko verringert werden.

Während dieser Zeit (ca. 2 Wochen) wird der Patient wegen der außer Gefecht gesetzten Immunabwehr unter Isolationsbedingungen gepflegt, um eine möglichst keimfreie Umgebung zu schaffen. Danach werden die Blutstammzellen oder das gespendete Knochenmark intravenös (über die Vene) verabreicht. Von dort aus finden sie ihren Weg allein ins Knochenmark des Patienten, siedeln sich dort an und übernehmen nach ca. 2 Wochen die Blutbildung.

Nach der KMT muss der Patient noch ungefähr vier Wochen unter Isolationsbedingungen in der Klinik bleiben, da das Immunsystem weiterhin gravierend geschwächt ist. Zur Verhinderung oder Bekämpfung möglicher Infektionen werden in dieser Zeit Antibiotika mit breitem Wirkungsspektrum intravenös verabreicht, außerdem erhält der Patient zur Einnahme Medikamente gegen Viren und Pilze.

Aufgrund der verringerten Blutzellenproduktion sind Bluttransfusionen unerlässlich. Gegen Ende des ersten Monats dürfen die meisten Patienten die Klinik verlassen. Ihr Immunsystem ist allerdings weiterhin geschwächt und wird sich erst in der darauf folgenden Zeit, die bis zu zwei Jahren dauern kann, normalisieren. Mögliche Komplikationen nach einer KMT Leider ist auch bei zusammenpassenden Leukozytenantigenen nicht garantiert, dass der Empfängerorganismus das Spendergewebe annimmt. Aufgrund geringer immunologischer Unterschiede zwischen den Spender- und Empfängerzellen, die auch mit heutigen modernen Nachweisverfahren noch nicht identifizierbar sind, können schwere immunologische Reaktionen auftreten:

Graft-versus-Horst-Reaktion (= Transplantat gegen Empfänger-Reaktion)

Eine Graft-versus-Horst-Reaktion (GvHD) entsteht, wenn die mit dem Knochenmark übertragenen T-Lymphozyten des Spenders die Zellen des Empfängers angreifen und Abwerreaktionen hervorrufen. Die GvHD zeigt sich durch entzündliche Hautveränderungen oder Hautrötungen, die sich auf größere Bereiche der Haut ausweiten (sog. Exantheme oder Erytheme), Durchfälle, Leberfunktionsstörungen und Gewichtsverlust.

Bei sehr vielen KMT-Patienten tritt eine GvHD auf. Sie ist eine ernsthafte Komplikation mit möglichem tödlichen Ausgang. Zur Vermeidung der GvHD kann das zu transplantierende Knochenmark mit verschiedenen Substanzen behandelt werden, um die darin enthaltenen T-Lymphozyten zu vernichten (T-Zell-Depletion).

Graft-versus-Horst-Reaktionen können jedoch eine gute Seite haben: Die für die Reaktion verantwortlichen T-Lymphozyten des Spenders erkennen nämlich auch die Tumorzellen des Patienten als fremd an und versuchen, diese zu vernichten (sog. Graft-versus-Leukämie-Effekt). Derzeit bemüht man sich, herauszufinden, in welchem Ausmaß die Vernichtung der T-Lymphozyten sinnvoll ist, um einerseits die GvHD weitestgehend zu verringern und andererseits den positiven Graft-versus-Leukämie-Effekt (GvL-Effekt) zu erhalten.

Abstoßung des Transplantats

Bei einer Abstoßungsreaktion kommt es zu einer Zerstörung der Stammzellen des Spenders durch die T-Lymphozyten des Empfängers. Dies kann oft mit immundepressiven (die Immunabwehr unterdrückenden) Substanzen verhindert werden.

Transplantatversagen

Von einem Transplantatversagen spricht man, wenn das Spendergewebe nicht „angegangen“ ist. Bei einer KMT kann dies z.B. durch eine ungenügende Anzahl transfundierter Spenderzellen oder durch die durch die Vorbehandlung hervorgerufenen Wachstumsveränderungen bedingt sein. Eine Behandlung gegen das Transplantatversagen gibt es bedauerlicherweise nicht. In einem solchen Fall muss dann eine erneute Transplantation oder die Rückgabe patienteneigener (autologer) Stammzellen erfolgen.

 

Autogene Knochenmarkstransplantation

Leider finden sich nicht für jeden Patienten geeignete Spender für die bisher beschriebene sog. allogene KMT. Dies führte zu dem Versuch, patienteneigenes Knochenmark oder eigene Blutstammzellen zur Transplantation zu verwenden.

Man geht davon aus, dass höhere Dosen von Zystostatika wirksamer für die Zerstörung von bösartigen Zellen sind als niedrigere. Da hohen Dosen von Zystostatika jedoch die Blutbildung des Patienten nachhaltig beeinträchtigen können, gibt man vor der Chemotherapie entnommene Blut bildende Stammzellen oder Knochenmark, die von Krebszellen befreit wurden, in den Organismus zurück.

Mit diesem Verfahren ersetzt man gewissermaßen das zerstörte Knochenmark. Es gibt noch keine absolut sichere Methode, die Krebszellen aus dem Transplantat komplett zu entfernen. Daher sollte die autologe Stammzelltransplantation derzeit nur im Rahmen von Therapiestudien bei Patienten ohne Knochenmarkspender angewandt werden. In diesen Therapiestudien wird geprüft, ob diese Behandlungsmethode der normalen Chemo- bzw. Immuntherapie überlegen ist.

 

 

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