Infos zu CML
 

            

 CHRONISCHE MYELOISCHE LEUKÄMIE

Die chronische myeloische Leukämie/CML macht ca. 20 % aller Leukämien aus und ist mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von ca. 2 pro 100.000 Einwohner die häufigste Erkrankung in der Gruppe der MPD-Formen. Sie tritt mit 3:2 etwa häufiger bei Männern als bei Frauen auf.

Das mittlere Erkrankungsalter der Patienten liegt bei ca. 50 Jahren. Hierbei handelt es sich um eine Erkrankung der pluripotenten Stammzelle, die sich zwar zweiter bis hin zum Granulozyten differenzieren kann, sich aber der normalen Wachstumskontrolle entzogen hat und sich unkontrolliert vermehrt.

Man nimmt heute an, dass die Erkrankung von einer einzelnen veränderten Zelle ausgeht, die sich unkontrolliert teilt. Deshalb spricht man auch vom monoklonalen Ursprung dieser Erkrankung. Die CML stellt heute wahrscheinlich eine der bestuntersuchtesten Krebsarten beim Menschen dar. Sie wurde 1845 von Virchow erstmals beschrieben.

Eine für diese Erkrankung charakteristische Veränderung stellt das 1960 nach seinem Entdeckungsort benannte Philadelphia-Chromosom dar. Der Begriff bezeichnet ein verkleinertes Chromosom Nr. 22, das durch einen Austausch bestimmter Genabschnitte mit Chromosom Nr. 9 entsteht. Man bezeichnet diesen Vorgang als Translokation.

Bei der CML weisen nahezu alle Leukämiezellen das Philadelphia-Chromosom auf. Durch diese Translokation werden 2 Abschnitte des menschlichen Erbguts (das Gen BCR und das Gen ABL), die normalerweise nichts miteinander zu tun haben, neu zusammengefügt, und es entsteht ein neues Gen namens BCR-ABL. Man spricht hierbei auch von einem Genrearrangement.

Gene sind die Baupläne für bestimmte Proteine, die im Organismus die vielfältigsten Aufgaben zu erfüllen haben. Von diesem „neu arrangierten“ Gen wird nun ein Protein produziert, welches normalerweise nicht im Organismus vorkommt und eine erhebliche biologische Aktivität aufweist, indem es in die Regulation des Zellwachstums und der Zellteilung eingreife. Der Organismus ist nicht in der Lage, diesem unkontrollierten Wachstum entgegenzuwirken, sodass es zur Entstehung der CML kommt.

Krankheitssymptome

Bei vielen Patienten stellt die Diagnose einen Zufallsbefund anlässlich einer Routineuntersuchung dar. Bei einem Teil der Patienten lassen sich dabei uncharakteristische Beschwerden und Symptome über mehrere Monate zurückverfolgen. Die Erkrankung verläuft zunächst relativ symptomarm.

Doch kommt es oft zu folgenden Erscheinungen: Müdigkeit und Leistungsminderung, bedingt durch zu wenig rote Blutkörperchen und Sauerstoffmangel

Allgemeinsymptome unbekannter Ursache wie Gewichtsabnahme, Appetitverlust, Fieber ohne Zeichen einer Infektion, Nachtschweiß Oberbauchbeschwerden, bedingt durch eine vergrößerte Milz. Ca. 75 % aller Patienten weisen bei der Untersuchung eine vergrößerte Milz auf.

Diagnostik

Durch die Untersuchung des Blutbilds (Untersuchung der Bestandteile unter dem Mikroskop) wird die Verdachtsdiagnose gesichert.

Bei der CML können in der Regel im Blut folgende Veränderungen festgestellt werden:

Erhöhung der Gesamtleukozytenzahl (Leukozytose)

Auftreten unreifer Vorstufen der Granulopoese bis hin zu Blasten

Verringerung der Erythrozytenzahl (Anämie)

Erhöhung der Thrombozytenzahl (Thrombozytose)

 

Daneben sind im Blut durch den erhöhten Zellumsatz die Harnsäure und ein bestimmtes Enzym, die LDH (Laktadehydrogenase) erhöht. Außerdem kommt es zu einer Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit.

Zur Sicherung der Diagnose und zur Abgrenzung gegenüber anderen Bluterkrankung wird Knochenmarksgewebe unter örtlicher Betäubung entnommen und untersucht. Diesen Vorgang nennt man Knochenmarksbiopsie (KMB, engl. Bone Marrow Biopsy/BMB).

Beim Vorliegen einer CML lassen sich folgende Veränderungen nachweisen: vermehrte Zelldichte (das Knochenmark ist regelrecht „vollgepackt“ mit Zellen) massive Steigerung der Anzahl von Granulozyten und deren Vorstufen Vermehrung von Megakaryozyten (Vorstufen der Thrombozyten)

Durch spezielle zytogenetische und molekularbiologische Untersuchungen lassen sich relativ einfach bei ca. 93 % das Philadelphia-Chromosom bzw. dessen veränderte Genabschnitte bzw. Genprodukte nachweisen. Damit steht dem betreuenden Arzt eine hochsensible Methode zur Verfügung, um den Erfolg der therapeutischen Maßnahme zu überwachen.

Krankheitsverlauf und Prognose

Noch vor wenigen Jahren galt die CML als unheilbar. Heute kann ein Teil der Patienten durch eine Knochenmarkstransplantation (KMT) geheilt werden. Wenn eine Knochenmarkstransplantation abgelehnt wird oder zu riskant ist, stehen Medikamente zur Verfügung, die die Lebensdauer von Erwachsenen in den letzten Jahren erheblich verlängert und auch die Lebensqualität erhöht haben.

Auf die verschiedenen Therapieformen kommen wir später zu sprechen. Die mittlere Überlebensdauer beträgt bei dieser Erkrankung derzeit ca. 5 – 6 Jahre, wobei auch Verläufe von 8 – 10 Jahren und länger keine Seltenheit sind. Prognostisch ungünstiger ist die Erkrankung in den seltenen Fällen, in denen kein BCR-ABL-Gen nachweisbar ist.

Durch die Anwendung neuer Therapieformen und intensiver Forschung wird versucht, die Heilungschancen zu verbessern und die Überlebensdauer weiter zu verlängern.

Die Erkrankung verläuft in drei Phasen:

a) chronische Phase

b) Übergangsphase (auch Akzelerationsphase genannt)

c) Blastenkrise

 

Chronische Phase:

Die chronische Phase wird durch die oben beschriebene Symptomatik gekennzeichnet. Sie ist durch wirksame und meist auch gut verträgliche Medikamente behandelbar und kann mehrere Jahre, in prognostisch günstigen Untergruppen, auch über 10 Jahre, andauern. Wenn das Blutbild unter Medikamenten gut eingestellt ist, weisen die Patienten oft keine Symptome auf und können ihrem normalen Lebensrhythmus nachgehen.

Übergangsphase:

Die Übergangs- oder Akzelerationsphase ist dadurch gekennzeichnet, dass die Wirksamkeit der Therapie nachlässt und sich die Blutwerte zur Zunahme der Zellzahl und Auftreten einer Anämie oder Thrombozytopenie verschlechtern. Durch Änderung der Therapie oder Erhöhung der Medikamentendosis gelingt es in einer Vielzahl von Fällen, die Erkrankung wieder in eine allerdings zeitlich begrenzte chronische Phase zu überführen.

Als Zeichen einer fortgeschrittenen CML kann im Knochenmark ein bindegewebiger Umbau stattfinden, der die Blutbildung zusätzlich beeinträchtigt.

Blastenschub:

Die dritte Phase der CML wird Blastenschub genannt, weil im Knochenmark sehr viele unreife Blutzellen (Blasten) auftreten, die auch ins Blut ausgeschwemmt werden. Das Krankheitsbild ähnelt jetzt einer akuten Leukämie und ist therapeutisch nur schwer zu beeinflussen.

Therapie:

Zum besseren Verständnis der Therapiemöglichkeiten werden nachfolgend einige Begriffe, die im Zusammenhang mit der Erkrankung stehen, erläutert.

Unter „Remission“ versteht man das unter Umständen auch länger andauernde Verschwinden aller klinischen Anzeichen und Symptome einer Erkrankung. Eine Remission ist aber nicht mit einer Heilung gleichzusetzen.

Hämatologische Remission:

der hämatologische Remissionszustand wird bei Leukämiepatienten anhand der mikroskopischen Untersuchung von Blutbild und Knochenmark beurteilt. Man spricht von einer kompletten Remission (CR), wenn alle Krankheitszeichen verschwinden und sich das Blutbild normalisiert. Im Gegenteil dazu wird bei der partiellen (teilweisen) Remission nur eine Verbesserung der Blutwerte und ein Rückgang der klinischen Symptome erreicht.

Zytogenetische Remission:

Durch eine zytogenetische Untersuchung des Knochenmarks kann das für die CML charakteristische Philadelphia-Chromosom nachgewiesen werden. Man spricht von einer kompletten zytogenetischen Remission, wenn in der Chromosomenanalyse kein Philadelphia-Chromosom mehr gefunden werden kann. Eine partielle zytogenetische Remission liegt vor, wenn weniger als 35 % der untersuchten Zellen ein Philadelphia-Chromosom aufweisen. Darüber hinaus liegt der Wert zytogenetischer Untersuchungen darin, im Verlauf der CML eventuell neben dem Philadelphia-Chromosom neu auftretende Chromosomenanomalien aufzufinden (klonale Evolution). Bei ca. 70 % der CML-Patienten sind kurz vor der Blastenkrise zusätzliche Chromosomenanomalien nachweisbar.

Molekulargenetische Remission:

Eine komplette zytogenetische Remission bedeutet allerdings noch keine Heilung. Mithilfe der empfindlicheren molekularbiologischen Untersuchungsmethoden kann noch genauer festgestellt werden, wie gut die Therapie beim Patienten anspricht. Mit dieser Diagnostik kann noch eine Leukämiezelle unter 100.000 „normalen“ Zellen nachgewiesen werden. Komplette molekulargenetische Remissionen werden in der Regel durch eine Knochenmarktransplantation erreicht. Durch regelmäßige molekulargenetische Verlaufskontrollen nach einer Transplantation kann ein Rezidiv (Rückfall) der Erkrankung frühzeitig festgestellt werden, lange bevor sich klinisch erneut Krankheitssymptome zeigen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Inzwischen steht eine ganze Reihe von Behandlungsmöglichkeiten der CML zur Verfügung: Chemotherapie mit den Medikamenten Hydroxyurea, Busulfan, Ara-C (= Cytosin-Arabinosid) Tyrosinkinase-Inhibitoren (Imatinib) Immuntherapie (Interferon Alpha)

Strahlentherapie

Transplantation von Knochenmark oder Stammzellen

Chemotherapie:

Der Begriff „Chemotherapie“ steht für eine Therapie mit verschiedenen Zytostatika. Dies sind Substanzen, die die Zellteilung hemmen, wobei die Vermehrung bösartiger Zellen stärker gehemmt wird als die normale Zellteilung gesunder Körperzellen. Es gibt zum einen orale Zytostatika (die als Tabletten geschluckt werden), deren wirksame Bestandteile von der Darmschleimhaut resorbiert werden und in das Blut gelangen. Dort werden sie mit dem Blutstrom zu den Krebszellen transportiert.

Zum anderen gibt es Substanzen, die nicht oral verabreicht werden können, da ihre Wirkstoffe im Magen oder Darm entweder zerstört oder schlecht resorbiert werden. Deshalb werden sie in die Venen oder unter die Haut gespritzt.

Hydroxyurea (HU)

ist das in der Therapie der CML am häufigsten eingesetzte Medikament. Da es in der Lage ist, die Zellteilung (durch Blockade der DNS-Synthese) rasch und effektiv zu hemmen, tritt seine Wirkung schnell ein. Innerhalb von wenigen Tagen fallen die pathologisch (krankhaft) erhöhten Leukozytenwerte (Anzahl der weißen Blutkörperchen) in den normalen Bereich ab.

HU wird in Kapselform täglich eingenommen und ist relativ gut verträglich. Da seine Wirkung nach dem Absetzen rasch nachlässt, ist eine regelmäßige Medikamenteneinnahme, wie vom Arzt vorgegeben, wichtig. Die Nebenwirkungen dieser Therapie ist unter der Datei „Medikamente, Nebenwirkungen“ näher aufgeführt.

Busulfan

Aufgrund des verzögerten Wirkungseintritts und der zum Teil ausgeprägten Nebenwirkungen wird Busulfan nur noch bei Versagen oder Unverträglichkeit einer HU-Therapie eingesetzt. Unter oraler Therapie (Tabletteneinnahme) müssen die Blutwerte sehr engmaschig kontrolliert werden, damit die Leukozytenzahlen nicht zu stark absinken.

Ara-C (Cytosin-Arabinosid)

In einer großen Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombination von Interferon A (siehe auch Immuntherapie) und Ara-C zu einem verbesserten zytogenetischen Ansprechen und einem längeren Überleben als die alleinige Therapie mit Interferon A führt. Daher wird Ara-C oftmals zusätzlich zu Interferon Alpha eingesetzt. Es wird in diesem Fall in einer relativ niedrigen Dosierung verwendet („low dose Ara-C“) und subkutan (= unter die Haut) gespritzt.

Tyrosininkaseinhibitoren

Tyrosininkasen sind Enzyme, die normalerweise die Wachstumseigenschaften gesunder Zellen regulieren. Erste klinische Studien mit dem spezifischen Inhibitor der BCR-ABL-Tyrosinkinase sind abgeschlossen. Die kurzfristigen Erfolge sind auch bei Patienten, die gegen Interferon Alpha resistent sind oder eine Interferon-Unverträglichkeit aufweisen, sehr gut. Langfristige Remissionen müssen noch belegt werden. Der Tyrosininkaseinhibitor Imatinib wurde für Patienten, die gegen Interferon Alpha resistent sind oder eine Interferon-Unverträglichkeit aufweisen, zugelassen.

Immuntherapie Interferon Alpha (INF)

zählt bereits seit bereits seit mehreren Jahren zur Standardtherapie der CML. Hierbei handelt es sich um ein Zytokin, das eine Vielzahl von Funktionen im Organismus ausübt. Der genaue Wirkungsmechanismus dieses effektiven Medikamentes ist allerdings noch unklar. INF kommt allein oder in Kombination mit Hydroxyurea oder Ara-C zum Einsatz. Es muss täglich subkutan gespritzt werden. Bis zum Erreichen der optimalen Wirksamkeit können drei, manchmal auch sechs Monate vergehen. Um diese Zeit zu überbrücken, wird zur Reduktion der Zellzahlen meistens zusätzlich Hydroxyurea verabreicht.

Durch ein neues Verfahren ist es gelungen, INF dahin gehend zu verändern, dass der Wirkstoff langsamer an den Organismus abgegeben wird. Diese pegylierten Interferone, die nur einmal wöchentlich injiziert werden müssen, werden derzeit in klinischen Studien eingesetzt. Mit den Medikamenten Hydroxyurea und INF, allein oder kombiniert, gelingt es heute gut, diese Krankheit zu bekämpfen und das Überleben von Patienten zu verlängern.

Trotz Erreichen einer z.T. lang andauernden Remission ist eine Heilung der Erkrankung mit beiden Medikamenten leider nicht möglich.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie wird heute nur noch in seltenen Fällen, vor allem zur Kontrolle einer sehr stark vergrößerten Milz, eingesetzt. Knochenmark- bzw. Stammzellentransplantation Die derzeit einzige Heilungsmöglichkeit der CML besteht in der allogenen Knochenmarks- (= KMT) bzw. Stammzellentransplantation (= SZT).

Hierbei wird das Knochenmark des Patienten durch eine Chemotherapie zerstört und durch das gesunde Mark eines Spenders ersetzt. Jeder Patient, bei dem eine Tranplantation geplant ist, wird über alle möglichen Komplikationen, einschließlich des Risikos, im Rahmen der Transplantation zu versterben, aufgeklärt. Diese Tatsache muss bei einer Entscheidung für oder gegen diese Behandlungsmethode berücksichtigt werden. Das Sterblichkeitsrisiko nach Tranplantationen konnte in den letzten Jahren erfreulicherweise deutlich gesenkt werden.

Voraussetzungen für eine Knochenmarkstransplantation sind:

- Alter des Patienten jünger als ca. 55 – 60 Jahre

-Verfügbarkeit eines geeigneten Spenders

 

Leider treten bei einer Knochenmarkstransplantation im Vergleich zu den anderen vorgestellten Therapiemöglichkeiten die meisten und schwersten Nebenwirkungen auf. Auch im Hinblick auf die guten Erfolge bei der medikamentösen Behandlung der CML wäre bei älteren Patienten eine Knochenmarkstransplantation ein unvertretbares Risiko, denn die Gefahr, infolge der KMT oder während der Vorbereitung darauf zu sterben, ist ab dem Alter von 55 – 60 Jahren besonders hoch.

Abgesehen vom Alter des Patienten ist für das Gelingen einer Knochenmarkstransplantation das Vorhandensein eines geeigneten Spenders eine weitere wichtige Voraussetzung.

Die Suche nach einem geeigneten Knochenmarkspender sollte rasch nach Diagnosestellung eingeleitet werden, da die Risiken der Transplantation zunehmen, wenn sie im späteren Verlauf der Erkrankung durchgeführt wird. Eine Transplantation ist oft für die Patienten nicht einfach zu akzeptieren, da es ihnen körperlich noch gut geht und sie sich nur ungern einem so riskanten Therapieverfahren unterziehen.

Welche Kriterien einen geeigneten Spender ausmachen, bestimmen die Mechanismen unseres Immunsystems. Um Fremdstoffe von den eigenen Zellen unterscheiden und abwehren zu können, ist durch Vererbung (genetisch) festgelegt, welche Oberflächenstruktur (Antigene) die körpereigenen Zellen aufweisen. Diese Zelloberflächenmerkmale bezeichnet man bei den weißen Blutkörperchen als „humane Leukozytenantigene“ (HLA)

Bei einer Transplantation baut das Knochenmark des Spenders aufgrund der damit automatisch ebenfalls übertragenen HLA-Merkmale ein vollkommen neues Immunsystem im Körper des Knochenmarkempfängers auf. Das neu aufgebaute Immunsystem „weiß“ nicht, dass es sich nicht mehr im Spender, sondern in einem anderen Organismus (dem des Empfängers/Patienten) befindet.

Unterscheiden sich Spender und Empfänger zu stark, so erkennt das neue Immunsystem den Empfänger als „fremd“ und greift dessen Organismus an. Ob ein Spender geeignet ist, hängt also sehr von den HLA-Merkmalen des Spendergewebes ab: Je größer die Unterschiede der HLA-Eigenschaften bei Spender und Empfänger sind, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit einer Transplantabstoßung.

Die beste Übereinstimmung ist aufgrund des gemeinsamen Erbmaterials gegeben, wenn Patient und Spender eineiige Zwillinge sind. Aber auch bei anderen Geschwistern eines Patienten bestehen gute Chancen, für eine Transplantation ausreichend identische HLA-Merkmale zu finden. Zwar könnten sich auch andere Verwandte als Spender eignen, die Chance, übereinstimmende HLA-Merkmale zu finden, ist jedoch wesentlich geringer als bei Geschwisterpaaren. Wird unter den Geschwistern kein geeigneter Spender gefunden, besteht heute zudem die Möglichkeit, weltweit in Knochenmarkspender-Registern nach einem passenden, nichtverwandten Spender zu suchen. Insgesamt sind dort derzeit weltweit Daten von ca. 7,7 Millionen möglichen Spendern registriert, davon über 1,7 Millionen in Deutschland (Stand Februar 2002).

Die Homepage des deutschen Knochenmarkspender-Registers finden Sie unter der Internetadresse www.zkrd.de

Ob das Knochenmark eines Patienten und Spenders zueinander passen, wird mittels einer HLA-Typisierung ermittelt. Von besonderer Bedeutung für eine Knochenmarkstransplantation sind die Gene HLA-A, HLA-B und HLA-DR. Die Untersuchung wird an einer Blutprobe durchgeführt.

 

ABLAUF EINER KNOCHENMARKSTRANSPLANTATION

Ablauf für den Spender:

Der Spender wird am Tag vor der geplanten Knochenmarkstransplantation stationär aufgenommen und eingehend körperlich untersucht. Das Knochenmark wird unter Vollnarkose aus dem Hüftknochen entnommen. Für eine erfolgreiche Transplantation wird ca. 1 Liter normales Knochenmark benötigt. Die Entnahme dieser Menge dauert ca. 60 – 90 Minuten. Die gespendete Knochenmarksmenge bildet sich innerhalb weniger Wochen vollständig wieder nach, der Spender hat also keine Schäden zu befürchten. Das einzige Risiko sind die üblichen Gefahren einer Narkose.

Alternativ können seit einigen Jahren auch Blutstammzellen gespendet werden. Blutstammzellen werden aus dem sog. peripheren (dem im Körper zirkulierenden) Blut entnommen. Der Spender erhält dazu einen Wachstumsfaktor in Medikamentenform (G-CSF), der dazu führt, dass aus dem Knochenmark vermehrt Stammzellen in den Blutkreislauf ausgeschleust werden. Als vorübergehende Nebenwirkung bei der Einnahme der Wachstumsfaktoren können Knochen- und Muskelschmerzen auftreten, manchmal auch leichte grippeähnliche Symptome. Bei einer Spende werden diese Stammzellen mit einem Apparat (ähnlich wie bei einer Dialysebehandlung) während der Blutentnahme aus dem Blut gefiltert.

Ablauf für den Empfänger:

Vor einer Transplantation wird durch eine hoch dosierte Chemotherapie mit oder ohne Ganzkörperbestrahlung das Knochenmark des Patienten vernichtet. Durch diese sogenannte Konditionierungstherapie sollen die leukämischen Zellen eliminiert und gleichzeitig das Abwehrsystem zerstört werden, sodass nach der Transplantation das Abstoßungsrisiko verringert werden. Während dieser Zeit (ca. 2 Wochen) wird der Patient wegen der außer Gefecht gesetzten Immunabwehr unter Isolationsbedingungen gepflegt, um eine möglichst keimfreie Umgebung zu schaffen.

Danach werden die Blutstammzellen oder das gespendete Knochenmark intravenös (über die Vene) verabreicht. Von dort aus finden sie ihren Weg allein ins Knochenmark des Patienten, siedeln sich dort an und übernehmen nach ca. 2 Wochen die Blutbildung.

Nach der KMT muss der Patient noch ungefähr vier Wochen unter Isolationsbedingungen in der Klinik bleiben, da das Immunsystem weiterhin gravierend geschwächt ist. Zur Verhinderung oder Bekämpfung möglicher Infektionen werden in dieser Zeit Antibiotika mit breitem Wirkungsspektrum intravenös verabreicht, außerdem erhält der Patient zur Einnahme Medikamente gegen Viren und Pilze.

Aufgrund der verringerten Blutzellenproduktion sind Bluttransfusionen unerlässlich. Gegen Ende des ersten Monats dürfen die meisten Patienten die Klinik verlassen. Ihr Immunsystem ist allerdings weiterhin geschwächt und wird sich erst in der darauf folgenden Zeit, die bis zu zwei Jahren dauern kann, normalisieren. Mögliche Komplikationen nach einer KMT Leider ist auch bei zusammenpassenden Leukozytenantigenen nicht garantiert, dass der Empfängerorganismus das Spendergewebe annimmt.

Aufgrund geringer immunologischer Unterschiede zwischen den Spender- und Empfängerzellen, die auch mit heutigen modernen Nachweisverfahren noch nicht identifizierbar sind, können schwere immunologische Reaktionen auftreten:

Graft-versus-Horst-Reaktion (= Transplantat gegen Empfänger-Reaktion)

Eine Graft-versus-Horst-Reaktion (GvHD) entsteht, wenn die mit dem Knochenmark übertragenen T-Lymphozyten des Spenders die Zellen des Empfängers angreifen und Abwerreaktionen hervorrufen. Die GvHD zeigt sich durch entzündliche Hautveränderungen oder Hautrötungen, die sich auf größere Bereiche der Haut ausweiten (sog. Exantheme oder Erytheme), Durchfälle, Leberfunktionsstörungen und Gewichtsverlust. Bei sehr vielen KMT-Patienten tritt eine GvHD auf. Sie ist eine ernsthafte Komplikation mit möglichem tödlichen Ausgang. Zur Vermeidung der GvHD kann das zu transplantierende Knochenmark mit verschiedenen Substanzen behandelt werden, um die darin enthaltenen T-Lymphozyten zu vernichten (T-Zell-Depletion).

Graft-versus-Horst-Reaktionen können jedoch eine gute Seite haben: Die für die Reaktion verantwortlichen T-Lymphozyten des Spenders erkennen nämlich auch die Tumorzellen des Patienten als fremd an und versuchen, diese zu vernichten (sog. Graft-versus-Leukämie-Effekt).

Derzeit bemüht man sich, herauszufinden, in welchem Ausmaß die Vernichtung der T-Lymphozyten sinnvoll ist, um einerseits die GvHD weitestgehend zu verringern und andererseits den positiven Graft-versus-Leukämie-Effekt (GvL-Effekt) zu erhalten.

Abstoßung des Transplantats

Bei einer Abstoßungsreaktion kommt es zu einer Zerstörung der Stammzellen des Spenders durch die T-Lymphozyten des Empfängers. Dies kann oft mit immundepressiven (die Immunabwehr unterdrückenden) Substanzen verhindert werden.

Transplantatversagen

Von einem Transplantatversagen spricht man, wenn das Spendergewebe nicht „angegangen“ ist. Bei einer KMT kann dies z.B. durch eine ungenügende Anzahl transfundierter Spenderzellen oder durch die durch die Vorbehandlung hervorgerufenen Wachstumsveränderungen bedingt sein. Eine Behandlung gegen das Transplantatversagen gibt es bedauerlicherweise nicht. In einem solchen Fall muss dann eine erneute Transplantation oder die Rückgabe patienteneigener (autologer) Stammzellen erfolgen.

Autogene Knochenmarkstransplantation

Leider finden sich nicht für jeden CML-Patienten geeignete Spender für die bisher beschriebene sog. allogene KMT. Dies führte zu dem Versuch, patienteneigenes Knochenmark oder eigene Blutstammzellen zur Transplantation zu verwenden. Man geht davon aus, dass höhere Dosen von Zystostatika wirksamer für die Zerstörung von bösartigen Zellen sind als niedrigere. Da hohen Dosen von Zystostatika jedoch die Blutbildung des Patienten nachhaltig beeinträchtigen können, gibt man vor der Chemotherapie entnommene Blut bildende Stammzellen oder Knochenmark, die von Krebszellen befreit wurden, in den Organismus zurück.

Mit diesem Verfahren ersetzt man gewissermaßen das zerstörte Knochenmark. Es gibt noch keine absolut sichere Methode, die Krebszellen aus dem Transplantat komplett zu entfernen. Daher sollte die autologe Stammzelltransplantation derzeit nur im Rahmen von Therapiestudien bei Patienten ohne Knochenmarkspender angewandt werden. In diesen Therapiestudien wird geprüft, ob diese Behandlungsmethode der normalen Chemo- bzw. Immuntherapie überlegen ist.

 

THERAPIE DER FORTGESCHRITTENEN PHASEN

Akzelerationsphase

Kündigt sich beim Patienten unter Interferontherapie ein erneutes Ansteigen der Leukozyten und/oder Thrombozyten an, kann versucht werden, durch erneute Gabe von HU (eventuell in höherer Dosierung oder in Kombination mit Cytosin-Arabinosid) wieder eine chronische Erkrankungsphase zu erreichen. Der Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib wurde für die Akzeleration der CML zugelassen und hat in klinischen Studien gute Erfolge gezeigt.

Blastenkrise

Derzeit gibt es noch keine befriedigende Therapie für die Blastenkrise. Üblicherweise werden Therapieschemata wie bei akuten Leukämien eingesetzt. Der Tyrosininkaseinhibitor Imatinib ist auch für die Behandlung der Blastenkrise zugelassen. Klinische Studien haben gezeigt, dass ein Großteil der Patienten in der Blastenkrise zunächst auf die Behandlung gut anspricht. Leider kann nach wenigen Wochen oder Monaten ein Rückfall der Blastenkrise auftreten, sodass derzeit in klinischen Studien Kombinationen von Imatinib und Chemotherapie versucht werden mit dem Ziel, das Ansprechen weiter zu verbessern.

 

 

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